KONGENSGATE GRAND PRIX 2003

 Startnr:_____ Klasse:_______

PÅMELDING til AUTOSLALÅM lørdag 4. oktober 2003

Fører:_____________________________________________      Lisens nr.:_____________________

Adresse:___________________________________________      Tlf. jobb.:_____________________

Postnr./ Sted:________________________________________     Tlf. priv:_____________________

Medlem av klubb:_______________                                            Mobil: ______________________

Bilens fabrikat.:_______________________________________   Type:________________________

Reg. nr:__________________                                                         Årsmodell:____________________

Lengde iflg. vognkort:___________________________________ Klasse:_______________________

Dekk dim ______________ (biler med alternativ dekkprofil lavere enn 50 må starte i klasse 2.)

 

Betalt kr. 350,00    til konto 5132 05 13220  dato______                 Teknisk skjema ok: ____________

Undertegnede, vognens eier og fører, forplikter seg og alle i kjøretøyet værende personer til å rette seg etter alle fastsatte regler og forskrifter og påtar seg det fulle ansvar for ethvert uhell eller ulykke som måtte skje med, eller forårsakes av vognen under løpet, samt forplikter seg til ikke å gjøre ansvar gjeldende mot NBF, arrangørens sportskomité eller noen av løpets funksjonærer.

_________________________                                                                 _______________________

                      eier                                                                                                            fører

Jeg trenger engangslisens    ÿ

Påmeldingen sendes til:

KNA avd. Oslo og Omegn,

Pb. 2425 Solli

0201 OSLO