PÅMELDINGSSKJEMA FOR
NORGESMESTERSKAPET I
AUTOSLALÅM 2004
Påmeldingsfrist fredag 27 august.
NAVN: ______________________________________________
LISENSNR: ___________________________________________
ADRESSE: ______
POSTNR: ________
POSTSTED: _____________
TLF P: ______
TLF J: __ _
MOB: _______________
KLUBB: ____ ______
BIL: _____________
REG.NR: ______
KLASSE:
KJØRER SAMME BIL SOM: __ _____
ØNSKER KUN Å DELTA I BERGENSCUPEN KLASSE 3:______ (sett kryss)
”Deltakelse i en konkurranse skjer på den deltakendes egen risiko og ansvar.
NBF, den arrangerende klubb og dens funksjonærer har intet ansvar for
uhell eller ulykker som måtte skje med- eller forårsakes av
deltaker og/eller deltakerbiler.”
_____________________________ ____________________________
UNDERSKRIFT FØRER UNDERSKRIFT BILEIER
SENDES TIL : Sonja Blom Hagen, Haukedalen 168, 5121 Ulset.